Zentrale Notaufnahmen sind in der Corona-Pandemie besonders gefordert. Ein neues Triage-Modell sorgt im Klinikum Göttingen-Weende für die frühzeitige COVID-19-Detektion und Isolation. Mit dieser effizienten Risiko-Stratifizierung gelingt es, auch die vulnerablen Gruppen in allen Bereichen des Krankenhauses zu schützen.

Wie kann eine Zentrale Notaufnahme (ZNA) mit jährlich rund 30.000 Notfällen im Kontext von SARS-CoV-2 effizient funktionieren und dabei den Schutz vor einer nosokomialen Verbreitung des Erregers gewährleisten? Marc Wieckenberg, leitender Arzt der ZNA am Evangelischen Krankenhaus Göttingen-Weende, und seine Kolleg*innen beantworteten diese Frage mit einem Modell zur Risiko-Stratifizierung von SARS-CoV-2-Verdachts- und COVID-19-Fällen [1]. Auf Basis der epidemiologischen Kriterien des Robert Koch-Instituts und interner Falldefinitionen legten die Notfallmediziner fünf  Risikokategorien fest.

COVID-19-Risikokatergorien I-V:
RK I = Bestätigte SARS-CoV-2-Infektion
RK II= COVID-19 Begründeter Verdacht
RK III=COVID-19 Differenzialdiagnostische Abklärung
RK IV= COVID-19 Geringe Wahrscheinlichkeit
RK V = COVID-19 Kein Verdacht

Ziel: Umfassender Infektionsschutz

Auf Basis des Stufenschemas von I-IV wurde für alle Notfallpatienten ein standardisierter Behandlungsprozess für die Notfalldiagnostik und -therapie festgelegt. Dieses Vorgehen dient der strikten Trennung von COVID-19/Non-COVID-19-Notfällen und stellt so die nosokomiale Infektionsprävention für Personal und Patienten sicher. Dabei stehen vor allem besonders vulnerable Gruppen wie z. B. Patienten mit Risikofaktoren wie hohem Alter, Immundefizienz, Lungen-, Herz-, Nierenerkrankungen und Malignomen im Fokus.

Für die Etablierung der Risiko-Stratifizierung waren z. T. erhebliche räumliche Strukturveränderungen erforderlich, um z. B. die CT- und konventionelle Röntgendiagnostik bei Unfallverletzten mit erhöhtem Risiko für COVID-19 zu ermöglichen. Umgesetzt wurden die Veränderungen durch Maßnahmen wie

• Die Einrichtung eines Durchgangszeltes, um wartende Patienten vor Wettereinflüssen zu schützen
• Die Erweiterung der räumlichen Kapazitäten durch Stellwände
• Integration der Schockraum-CT in den Isolationsbereich
• Die Trennung der Isolations- von der Routine-ZNA durch ein Rollgitter und Schleusensystem
• Die Verlegung des Haupteingangs und Schließung aller Nebeneingänge
• Einen Plexiglas-geschützten Raum für die Patientenbefragung und Administration

Standardisierter Ablauf für alle Notfallpatienten

Zum zentralen Steuerungselement der Patientenströme in der ZNA wird die Risiko-Stratifizierung  durch die Verknüpfung der jeweiligen Risikokategorie mit Kriterien wie z. B.

• Der Symptomatik und/oder Berufsgruppe
• Den spezifischen Hygieneschutzmaßnahmen
• Dem bestimmten Behandlungsraum innerhalb der ZNA
• Der räumlichen Festlegung für die weitere stationäre Versorgung

Behandlungsablauf in der ZNA

Retrospektiv erfolgte die statistische Auswertung aller 491 stationär aufgenommenen Notfallpatienten. Im Patientenkollektiv wurden n= 25 (5,1%) SARS-CoV-2-positive Fälle identifiziert. 

Quelle

Wieckenberg M, Meier V, Pfeiffer S, Blaschke S. Risikostratifizierung von Notfällen während der COVID-19-Pandemie in der Zentralen Notaufnahme. Med Klin Intensivmed Notfmed, Springer, https://doi.org/10.1007/s00063-020-00748-2. Eingegangen: 4. Juni 2020. Überarbeitet: 21. August 2020. Angenommen: 12. September 2020.

Keine Frage, die Corona-Pandemie ist für viele Menschen eine belastende Situation. Das zeigt sich z. B. auch an Konflikten am Arbeitsplatz. Diese Konflikte haben meist grundsätzliche Ursachen. Wie man erkennt, was hinter den Konflikten steht und besser mit diesen Situationen umgehen kann, darüber spricht Gerburg Lutter, Mediatorin und Diplom-Sozialpädagogin aus Kiel.

Was sollte man wissen, um am Arbeitsplatz für Konfliktsituationen besser gewappnet zu sein?

Für einen besseren Umgang mit Konflikten ist zunächst einmal das Wissen um Gefühle und mögliche Konfliktreaktionen wichtig: Welches sind meine „Trigger-Punkte“ und lassen mich aus der Haut fahren? Das gehört zur sogenannten Selbstkompetenz. Das bedeutet, die eigenen Bedürfnisse, Stärken und Entwicklungsfelder zu kennen, sich damit auseinanderzusetzen und sich entsprechend Ziele zu setzen und zu verfolgen. Je höher die Kompetenz ist, eigene Gefühlsmuster und Bedürfnisse zu kennen und je mehr man über Konfliktreaktionen weiß, desto handlungsfähiger bleibe ich. Das macht mich sicher und lässt mich konstruktiver reagieren.

Was ist denn für Konflikte allgemein kennzeichnend?

Zwischenmenschliche Konflikte sind zunächst einmal durch Unterschiede im Denken, Wollen und Fühlen zwischen zwei Menschen oder Gruppen gekennzeichnet. Doch nicht die Unterschiede an sich machen den Konflikt, sondern folgende zwei Aspekte: Gibt es für die bestehenden Unterschiede eine Akzeptanz und gibt es eine generelle Bereitschaft, diesen Unterschieden offen und konstruktiv zu begegnen?

Wie hängen die Faktoren Unterschiede, Akzeptanz und Bereitschaft zusammen und was bedeutet das für Konflikte?

Um das zu verdeutlichen, habe ich das auf zwei einfache Formeln mit Plus- und Minuszeichen gebracht. Dabei ist die Unterschiedlichkeit immer ein Faktor:

Unterschiedlichkeit + Akzeptanz + Bereitschaft = Konfliktfreiheit ist möglich.

Unterschiedlichkeit – Akzeptanz – Bereitschaft = eine Konfliktgefahr ist vorhanden.

Daran lässt sich gut erkennen, dass die Unterschiedlichkeit zwar das Kernkennzeichen, aber nicht automatisch der Konflikt ist. Es geht vielmehr um die Frage, wie gehen Menschen mit dieser Unterschiedlichkeit um.

Gibt es auch körperliche Konfliktreaktionen?

Ja, drei Konfliktreaktionen kennen wir alle: Angriff, Flucht oder Schockstarre. Im Konflikt kann das Gehirn vereinfacht gesagt auf „Gefahr“ schalten. Dann reagieren wir automatisiert aus dem limbischen System, einem der ältesten Gehirnareale. Das Gehirn schaltet in den Überlebensmodus und steuert die Versorgung von Muskel- und Herz-Kreislaufsystem. Das „Denken“ steht zurück.

Angriff: Aggressivität und Drohgebärden in Lautstärke und Körperhaltung.

Flucht: Aus dem Zimmer laufen und die Tür zuschlagen.

Schockstarre: wie blockiert sein, bewegungs- und denkunfähig sein.

Das erklärt auch, warum uns erst im Nachhinein häufig klar ist, was wir hätten sagen oder wie wir uns anders hätten verhalten wollen.

Die Unterschiedlichkeit und die körperlichen Reaktionen gelten für alle Konflikte. Was ist zusätzlich für berufliche Konflikte typisch?

Im beruflichen Kontext agieren wir aus unserer professionellen Rolle heraus. Das Thema Rolle ist so wichtig, weil viele berufliche Konflikte durch ungeklärte Rollen entstehen. Als Hygienefachkraft habe ich beispielsweise ein Verständnis, wie ich in dieser Rolle zu agieren habe. Neben diesem Selbstverständnis gibt es auch die Erwartungen der Vorgesetzten und der Kollegen an meine Rolle. Ob das eigene Rollenverständnis über Zuständigkeiten einerseits und die Erwartungen der Vorgesetzten andererseits übereinstimmen – darüber wird oft gar nicht gesprochen und das führt dann zu Konflikten.

Wie lassen sich diese Konflikte zum Rollenverständnis vermeiden?

Grundsätzlich ist es wichtig, sich die Zeit zu nehmen, um Aufgaben und Erwartungen klar abzustimmen. So ist es hilfreich, mit den Vorgesetzten eindeutig abzuklären, wofür ich zuständig bin und was meine Aufgaben sind. Ich muss wissen, was ich in meiner Rolle zu tun und zu lassen habe. Das Abklären der Erwartungen ist entscheidend, um Rollenkonflikte nicht aufkommen zu lassen. In Krisen- und Drucksituationen ist der Faktor Zeit ein knappes Gut. Doch gerade in solchen Situationen kann durch Rollenklarheit effektiv Zeit gespart werden, da Energieverluste – ausgelöst durch Missverständnisse – ausbleiben.

Welche persönlichen Konfliktstrategien sind denn hilfreich?

Für eine gute Konfliktstrategie ist zu beachten: Die Wahrheit beginnt immer zu zweit. Es gibt nicht die eine Wahrheit. Es gibt verschiedene Standpunkte und es gibt mindestens immer eine zweite, dritte oder vierte Wahrheit. Habe ich also einen Standpunkt, den ich mit guten Argumenten belegen kann, kann ich trotzdem offen für den vielleicht gegensätzlichen Standpunkt meines Gegenübers sein. Wenn ich einen Konflikt konstruktiv lösen möchte, hilft die Bereitschaft, mein Gegenüber anzuhören und verstehen zu wollen. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass ich den Anderen verstehen kann, ohne einverstanden sein zu müssen.

Aber wie gelangt man denn bei zwei unterschiedlichen Standpunkten zu einer Lösung?

Wenn beide Personen ihre unterschiedlichen Standpunkte gegenseitig akzeptieren, kann man unabhängig davon überlegen, worin das gemeinsame Interesse besteht. Und da finden sich häufig Wege, ohne dass die Standpunkte harmonisiert werden müssen. Aus Standpunkten werden dann Ausgangspunkte zu etwas Neuem. Aus dieser Konstruktivität entsteht oft Etwas, was es vorher nicht gab. Und häufig ist das mehr als der faule Kompromiss, sondern wirklich etwas Neues.

Frau Lutter, wir danken Ihnen für das Gespräch.

Die Helios-Kliniken haben gemeinsam mit Experten aus Medizintechnik und Hygiene ein sicheres Verfahren zur Wiederaufbereitung von FFP-2- und FFP-3-Masken entwickelt. Die Aufbereitungsmethode geht nach eigenen Angaben über die vom Robert Koch-Institut (RKI) vorgegebene Sicherheitsstufe hinaus und ermöglicht einen erneuten Einsatz ohne Personalisierung.

Noch immer klagen Kliniken und andere Gesundheitseinrichtungen über Engpässe bei der Persönlichen Schutzausrüstung ihrer Mitarbeiter – insbesondere mangelt es an hochwertigen FFP2-Masken und FFP3-Masken. Die aktuell diskutierten Methoden zur Wiederaufbereitung werden entweder als nicht sicher genug beurteilt oder erfordern eine Personalisierung der Masken bevor diese wieder in den Einsatz gelangen – eine Auflage, die von den meisten Gesundheitseinrichtungen technisch und logistisch nicht zu leisten ist.

Jetzt haben die Helios-Kliniken gemeinsam mit Experten aus Medizintechnik und Hygiene ein Wiederaufbereitungsverfahren entwickelt, das eine Wiederverwendung ohne Personalisierung erlaubt und dennoch einen hohen Sicherheitsstandard gewährleistet. Das Verfahren wurde online gestellt um auch anderen Gesundheitseinrichtungen zu einer sicheren und gleichzeitig praktikablen Aufbereitung von Atemschutzmasken zu verhelfen.

Das Verfahren besteht aus mehreren Schritten:

• Trocknung der Masken gemäß RKI-Empfehlung für 35 Minuten bei 70 Grad im RDG
• Aufbereitung in Umluft-Konvektoren bei 70-75 Grad über insgesamt neun Stunden

Beide Verfahren zusammen erreichen einen Aufbereitungswert, der dem Wert A0 von 3000 entspricht. Ein so hoher A0-Wert umfasst auch die sichere Inaktivierung thermostabiler Viren. Bei dem vom RKI beschriebenen Verfahren wird nur ein A0-Wert von 60 erreicht.

Die Experten von Helios konnten nachweisen, dass SARS-Cov-2 sowie andere Krankheitserreger mit dem Verfahren sicher inaktiviert werden. Damit wurde die Voraussetzung dafür geschaffen, dass die FFP2-Masken und FFP3-Masken nicht mehr personalisiert in den Wiedereinsatz kommen müssen.

Abbildung: Helios Kliniken GmbH

Schritt 1: Sammlung

Sammlung der zum Schutz vor Covid-19 verwendeten Masken, Aussortirung und Entsorgung optisch beschädigter oder verschmutzter Masken. Masken die in Zusammenhang mit TBC (Tuberkulose-Patienten) getragen wurden, werden direkt vernichtet*.

Schritt 2: Transport in die ZSVA/AEMP

Transport der Masken in geeigneten Behältnissen (analog benutztem Instrumentarium) in die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) bzw. in die Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte (AEMP).

Schritt 3: Qualitätskontrolle

Erneute Überprüfung der Masken auf Verunreinigungen und Beschädigungen.

Schritt 4: Thermische Aufbereitung

Vorbehandlung der Masken analog RKI- Empfehlung: Trocknung/Erwärmung in vorhandenen RDGs (Reinigungs- und Desinfektionsgeräten) auf mindestens 65 Grad mit einer Haltezeit von 35 Minuten. Die Gesamt-Prozesszeit liegt bei knapp einer Stunde und berücksichtigt die notwendige Aufheizzeit der Maschinen**.

Schritt 5: Verpacken

Nach erneuter optischer Kontrolle in der ZSVA werden die Masken anschließend einlagig in Sterilvlies eingeschlagen und in Kartons verpackt. Diese Kartons werden dann in eine weitere zentrale ZSVA verbracht, in der ausschließlich der nachfolgende Verfahrensschritt 6 umgesetzt wird.

Schritt 6: Thermische Behandlung

Die Masken werden bei 70°C über eine Haltezeit von 9 Std. in Umluftöfen wärmebehandelt (A0 Wert größer 3000).

Schritt 7: Qualitätsmanagement

Durchführung eines umfassenden QM Systems: Entnahme von Proben aus jeder Charge, die mikrobiologisch, strukturell und bezüglich der Filterwirkung geprüft werden. Erst dann erfolgt die Freigabe der Masken.

Schritt 8: Einlagerung

Untersuchungen zur Sicherheit des Verfahrens

Das Experten-Team um Helios führte an Masken verschiedener, etablierter Hersteller mehrstufige umfassende mikrobiologische und strukturelle Untersuchungen mit Verfahren der Röntgen-Mikrotomographie (Mikro-CT) sowie nachgelagertem Test zum Partikelrückhaltevermögen (in Anlehnung an den FIT-Test) durch.

Der Prozess der „thermischen Desinfektion“ inaktiviert alle vegetativen Mikroorganismen und somit auch SARS-CoV-2 in den Masken. Das Vorgehen entspricht der DIN 149, die für neue Masken eine Material- und Formbeständigkeit bei einer Dauerprüfung mit 70°C über 24 Stunden fordert. Die Experten sehen bei ihrer thermischen Aufbereitung daher keine Veränderung der Masken. Dauerversuche sind Helios zufolge bereits initiiert.

Helios geht nach derzeitigem Stand davon aus, dass die Masken durch den mehrmaligen Gebrauch ihre Struktur verlieren oder beschädigt werden. Dies wird als limitierender Faktor einer Mehrfachwiederaufbereitung bewertet. Die Filterfunktion und die mikrobiologische Integrität der Aufbereitung werden dagegen derzeit als wenig problematisch eingeschätzt.

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Weitere Informationen:

Helios-Gesundheit
https://www.helios-gesundheit.de/unternehmen/aktuelles/pressemitteilungen/

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* Helios geht zwar davon aus das durch die nachgelagerten Prozesse auch eine sichere Eliminierung von Tuberkulose-Bakterien erfolgt, aber der mikrobiologische Nachweis dazu im Labor macht eine Kultivierungszeit von ca. sechs Wochen erforderlich. Dieser Zeitraum zur Nachweisführung stand derzeit noch nicht zur Verfügung, weshalb man sich zu dieser Vorgehensweise entschloss.

** Hierzu wurde mit den Herstellern der RDG spezielle Temperatur-Halte-Programme im Umluft- Verfahren abgestimmt und in den Anlagen programmiert.

Hygieneverantwortliche sind in der Corona-Pandemie mit außergewöhnlich belastenden Situationen konfrontiert. Gerburg Lutter, Mediatorin und Diplom-Sozialpädagogin aus Kiel, spricht darüber, wie Hygieneexperten in diesen unsicheren und kaum planbaren Zeiten ihre psychische Gesundheit erhalten und damit ihre wichtigen Aufgaben weiterhin gut erfüllen können.

Schwerkranke Patienten, zutiefst verunsicherte Kollegen, fehlende Schutzausrüstung und insgesamt erschwerte Bedingungen für einen sicheren Infektionsschutz – Hygienefachkräften wird derzeit viel abverlangt: Worauf sollten sie achten, um stabil und handlungsfähig zu bleiben?

In Krisensituationen wie der aktuellen Corona-Pandemie ist es essentiell, sich die Zeit zu nehmen und in sich hineinzuhorchen: Was fühle ich und welche Bedürfnisse habe ich?

Warum ist es gerade jetzt so wichtig, seine Gefühle und Bedürfnisse zu kennen?

Das ist aktuell besonders wichtig, weil zwischen unseren Gefühlen, unseren Bedürfnissen und unserer Handlungsfähigkeit ein Zusammenhang besteht. Handlungsfähig zu sein und entsprechend seiner Möglichkeiten zu handeln, ist – gerade auch in einer unsicheren Zeit wie der Corona-Pandemie – wesentlich für unsere seelische und körperliche Gesundheit. Werden grundlegende Bedürfnisse, wie z. B. das Bedürfnis nach Ruhe und Pausen, längerfristig nicht erfüllt, kann das zu einem Burnout führen und sich psychosomatisch manifestieren, wie z. B. Rückenblockaden.

Wie sieht denn der Zusammenhang zwischen Gefühlen, Bedürfnissen und Handlungsfähigkeit aus?

Aufgrund der belastenden Situationen während der Pandemie kommt es verstärkt zu unangenehmen Gefühlen, wie Trauer, Sorge oder Wut und Angst. Diese schwierigen Gefühle zeigen uns an, dass ein wichtiges Bedürfnis nicht erfüllt ist. Grundlegende Bedürfnisse können neben Essen, Trinken und ausreichend Schlaf, im Berufsleben auch das Bedürfnis nach Anerkennung, Urlaub und Handlungssicherheit sein. Zeigt uns ein Gefühl wie Angst also an, dass ein wichtiges Bedürfnis, wie z. B. nach Sicherheit, nicht erfüllt wurde, ist das für uns ein Signal, unser Verhalten so anzupassen, damit das Bedürfnis gestillt oder zumindest teilweise erfüllt wird.

Können Sie ein konkretes Beispiel aus dem Arbeitsalltag nennen?

Bin ich zum Beispiel als Hygieneverantwortlicher in einer Klinik unsicher, ob auch künftig noch ausreichend Schutzkleidung für die Mitarbeiter vorhanden sein wird, löst das in mir ein tiefes Gefühl der Besorgnis aus. Dieses Gefühl deutet wiederum darauf hin, dass mein grundlegendes Bedürfnis nach Sicherheit nicht erfüllt ist. Um mir mehr Sicherheit zu verschaffen, wäre eine Handlungsoption, mich darüber zu informieren, woher ich Schutzkleidung bekommen und wie ich mit der vorhandenen Ausrüstung ressourcensparend umgehen kann. Damit gelingt es mir, mich in dieser Situation nicht mehr ausgeliefert zu fühlen. Ich erkenne stattdessen, dass ich die Situation durch mein Verhalten beeinflussen kann.

Haben Sie einen Tipp, wie man seine Bedürfnisse besser erkennt und versteht?

Zunächst einmal ist es entscheidend, unangenehme Gefühle nicht zu ignorieren oder zu unterdrücken. Vielmehr sollten wir versuchen, das Gefühl zu identifizieren. Also, die Frage für sich zu klären: Handelt es sich z. B. um Wut, Trauer oder um Angst. Dabei können Listen, in denen Gefühle detailliert aufgeführt werden, helfen. Habe ich das Gefühl erkannt, überlege ich mir, welche Situation das Gefühl ausgelöst hat und welches wichtige Bedürfnis nicht erfüllt wurde. Das kann nach Feierabend, in der Pause, am Wochenende oder bei einem Spaziergang gemacht werden. Insgesamt ist das eine relativ leichte und wirksame Methode, die jeder – egal wann – anwenden kann. Als Basistool kann das gerade jetzt in Zeiten von Corona sehr helfen.

Frau Lutter, wir danken Ihnen für das Gespräch.

Bei der Versorgung von COVID-19-Patienten dreht sich vieles um die Atmung: Mit einer FFP-Maske kann das Atmen anstrengend sein und Patienten mit ihrer Atemnot zu erleben ist sehr belastend. Gezielte Atemtechniken helfen den Stress zu verringern.

Die Covid-19-Pandemie bringt Fachkräfte im Gesundheitswesen in eine vermutlich noch nie dagewesene Situation. Viele Mitarbeiter stehen vor dem Problem, knappe Ressourcen und eigene Sicherheitsbedürfnisse mit ihren Ansprüchen an eine gute Patientenversorgung in Einklang zu bringen. Hinzu kommen praktische Belastungen wie das Arbeiten mit Schutzmasken und -schildern und die Kontaminationsgefahr z. B. beim Ablegen der Schutzausrüstung.

In dieser Situation hilft es, achtsam mit sich umzugehen und einfach mal durchzuatmen. Die Atem-Technik, die wir Ihnen vorstellen, ist einfach im Sitzen in einer ruhigen Ecke des Aufenthaltsraumes oder auf einer Bank im Freien durchzuführen. Schon wenige Minuten genügen, um sich ruhiger und energiegeladener zu fühlen.

Einfache Atem-Technik zur Stressreduktion

Sitzen Sie mit aufrechter Wirbelsäule auf einem Stuhl. Die Schultern sind entspannt, die Hände liegen locker auf den Oberschenkeln, die Füße sind am Boden.

1. Schließen Sie die Augen und richten Sie die Augen auf den Punkt zwischen den Augenbrauen.
2. Atmen Sie für drei Atemzüge tief ein und vollständig aus.
3. Beginnen Sie nun mit der Atemtechnik:
   • Einatmen: Teilen Sie die Einatmung in acht gleiche Segmente (kurze „schnüffelnde“ Atemzüge).
   • Ausatmen: Teilen Sie die Ausatmung ebenfalls in acht gleiche Segmente. Fokussieren Sie sich ganz auf die Atmung.
     
     Ein- und Ausatmen erfolgen dabei auf „Raten“: Mit dem jeweils 8ten Teil ist der Atemzug vollständig ausgeführt.
     
     Dauer der Atmung: Beginnen Sie mit 3 Minuten und steigern Sie sich auf 11 Minuten.
4. Abschließend: Tief einatmen, Atem kurz anhalten und dann vollständig ausatmen.