In unserem Corona Hygiene-Tagebuch berichtet Dieter Wieting, Hygienefachkraft am Evangelischen Krankenhaus Göttingen-Weende, mit welchen Strategien er in Zeiten von COVID-19 den Patienten- und Personalschutz aufrecht erhält.

Zentrale Notaufnahmen sind in der Corona-Pandemie besonders gefordert. Ein neues Triage-Modell sorgt im Klinikum Göttingen-Weende für die frühzeitige COVID-19-Detektion und Isolation. Mit dieser effizienten Risiko-Stratifizierung gelingt es, auch die vulnerablen Gruppen in allen Bereichen des Krankenhauses zu schützen.

Wie kann eine Zentrale Notaufnahme (ZNA) mit jährlich rund 30.000 Notfällen im Kontext von SARS-CoV-2 effizient funktionieren und dabei den Schutz vor einer nosokomialen Verbreitung des Erregers gewährleisten? Marc Wieckenberg, leitender Arzt der ZNA am Evangelischen Krankenhaus Göttingen-Weende, und seine Kolleg*innen beantworteten diese Frage mit einem Modell zur Risiko-Stratifizierung von SARS-CoV-2-Verdachts- und COVID-19-Fällen [1]. Auf Basis der epidemiologischen Kriterien des Robert Koch-Instituts und interner Falldefinitionen legten die Notfallmediziner fünf  Risikokategorien fest.

COVID-19-Risikokatergorien I-V:
RK I = Bestätigte SARS-CoV-2-Infektion
RK II= COVID-19 Begründeter Verdacht
RK III=COVID-19 Differenzialdiagnostische Abklärung
RK IV= COVID-19 Geringe Wahrscheinlichkeit
RK V = COVID-19 Kein Verdacht

Ziel: Umfassender Infektionsschutz

Auf Basis des Stufenschemas von I-IV wurde für alle Notfallpatienten ein standardisierter Behandlungsprozess für die Notfalldiagnostik und -therapie festgelegt. Dieses Vorgehen dient der strikten Trennung von COVID-19/Non-COVID-19-Notfällen und stellt so die nosokomiale Infektionsprävention für Personal und Patienten sicher. Dabei stehen vor allem besonders vulnerable Gruppen wie z. B. Patienten mit Risikofaktoren wie hohem Alter, Immundefizienz, Lungen-, Herz-, Nierenerkrankungen und Malignomen im Fokus.

Für die Etablierung der Risiko-Stratifizierung waren z. T. erhebliche räumliche Strukturveränderungen erforderlich, um z. B. die CT- und konventionelle Röntgendiagnostik bei Unfallverletzten mit erhöhtem Risiko für COVID-19 zu ermöglichen. Umgesetzt wurden die Veränderungen durch Maßnahmen wie

• Die Einrichtung eines Durchgangszeltes, um wartende Patienten vor Wettereinflüssen zu schützen
• Die Erweiterung der räumlichen Kapazitäten durch Stellwände
• Integration der Schockraum-CT in den Isolationsbereich
• Die Trennung der Isolations- von der Routine-ZNA durch ein Rollgitter und Schleusensystem
• Die Verlegung des Haupteingangs und Schließung aller Nebeneingänge
• Einen Plexiglas-geschützten Raum für die Patientenbefragung und Administration

Standardisierter Ablauf für alle Notfallpatienten

Zum zentralen Steuerungselement der Patientenströme in der ZNA wird die Risiko-Stratifizierung  durch die Verknüpfung der jeweiligen Risikokategorie mit Kriterien wie z. B.

• Der Symptomatik und/oder Berufsgruppe
• Den spezifischen Hygieneschutzmaßnahmen
• Dem bestimmten Behandlungsraum innerhalb der ZNA
• Der räumlichen Festlegung für die weitere stationäre Versorgung

Behandlungsablauf in der ZNA

Retrospektiv erfolgte die statistische Auswertung aller 491 stationär aufgenommenen Notfallpatienten. Im Patientenkollektiv wurden n= 25 (5,1%) SARS-CoV-2-positive Fälle identifiziert. 

Quelle

Wieckenberg M, Meier V, Pfeiffer S, Blaschke S. Risikostratifizierung von Notfällen während der COVID-19-Pandemie in der Zentralen Notaufnahme. Med Klin Intensivmed Notfmed, Springer, https://doi.org/10.1007/s00063-020-00748-2. Eingegangen: 4. Juni 2020. Überarbeitet: 21. August 2020. Angenommen: 12. September 2020.

Ein aktueller Studien-Review weist darauf hin, dass SARS-CoV-2 bei 20°C bis zu 28 Tage lang auf Glas, z. B. von Handy und Tablet-Displays infektiös bleiben können. Damit geht ein signifikantes Übertragungsrisiko der Viren auf die Hände des Personals und von dort auf andere Flächen bzw. Personen einher.

Ein Risiko für die Übertragung von SARS-CoV-2 geht vor allem von Aerosolen aus. So haben Studien gezeigt, dass die Viren länger als 3 Stunden in winzigen Tröpfchenpartikeln infektiös bleiben können. Welche Rolle Oberflächen, die mit SARS-CoV-2 kontaminiert sind, bei der Weiterverbreitung spielen, ist noch nicht ganz geklärt.Kreuzkontaminationen mit anderen Viren sind aber vielfach belegt. Die Übertragungsrate bei Noroviren von kontaminierten Flächen auf die Hände wurde in einer Studie z. B.  mit 40% angegeben [1]. Flächen mit häufigem Haut- und Handkontakt wie z. B. Touchscreens von Smartphones, Bedienfelder von Getränkespendern oder Fahrstühlen sowie patientennahe Flächen weisen häufig Fundstellen von Viren und Bakterien auf.

Risiken durch Smartphones unterschätzt

Aktuelle Untersuchungen von Ridell et al. zur Überlebensfähigkeit von SARS-CoV-2 auf Glas und Kunststoff zeigen, dass die Viren bei 20°C bis zu 28 Tage infektiös bleiben konnten [2]. Displays digitaler Geräte stellen demnach ein potenzielles Übertragungsrisiko dar. Die Infektionsgefahren durch mobile Geräte werden vom Gesundheitspersonal aber unterschätzt. Nur rund 8 % der Ärzte, die ihr Smartphone häufig verwenden, desinfizieren dieses regelmäßig.

Bei der täglichen Flächendesinfektion der patientennahen Flächen sollten die elektronischen Geräte daher auf keinen Fall vernachlässigt werden.

Für die Desinfektion eignen sich vorzugsweise gebrauchsfähige Desinfektionsmittel bzw. entsprechend vorgetränkte Einmaltücher, die speziell für empfindliche Oberflächen entwickelt wurden. Alkoholische Formulierungen mit einem entsprechenden Hinweis auf Materialverträglichkeit geben hier Sicherheit bei der Anwendung.

Diese Flächen sollten im Rahmen der Patientenversorgung täglich mindestens einmal mit einem materialverträglichen Flächendesinfektionsmittel wischdesinfiziert werden:

Arbeitsflächen	Behandlungs- liegen	Bettgestelle	Monitore	Displays	Tastaturen	Bedienfelder

Winterviren und ihre Unterschiede

Neben SARS-CoV-2 muss in den Wintermonaten verstärkt auch mit anderen hochinfektiösen Viren wie z. B. Noro- und Influenzaviren gerechnet werden. Während SARS-CoV-2 und Influenzaviren als behüllte Viren leicht mit dem Wirkspektrum „Begrenzt viruzid“ inaktiviert werden können, erfordern Noroviren eine Desinfektion mit Produkten des Wirkspektrums „Begrenzt viruzid PLUS“. Weitere Unterschiede der Viren erfahren Sie in unserer Infografik „Viren im Vergleich“.

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Quellen:

1. Kampf G. Flächendesinfektion. Krankenhaushygiene up2date 8; 2013. DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1359050
2. Riddell, S., Goldie, S., Hill, A. et al. The effect of temperature on persistence of SARS-CoV-2 on common surfaces. Virology Journal 17, 145 (2020).

Die Vorbereitung der ersten Phase der COVID-19-Impfungen über Impfzentren und mobile Impfteams laufen auf Hochtouren. Das Procedere benötigt nach Schätzungen von Organisatoren wie dem Technischen Hilfswerk etwa eine Stunde pro Impfling. Ein Großteil der Zeit entfällt auf die Anmeldung, die nötige Dokumentation und die 30-minütige Wartezeit unter ärztlicher Aufsicht. Das eigentliche Impfen erfordert gerade bei den Risikopatienten eine konsequente Hygiene. Unser Ablaufplan zeigt, worauf es ankommt.

Impfungen wie die Grippe- oder COVID-19-Impfung gehören zu den aseptischen Maßnahmen.  Vor, während und nach der Impfung ist auf eine „bedingte Keimfreiheit“ (Keimarmut) an Körperoberflächen zu achten, die für die Injektion vorgesehen sind. Das Verschleppen bzw. Eindringen schädigender Keime in das Innere des Organismus soll vermieden werden. Die Prävention der Keimverschleppung ist in der geplanten aktuellen Phase der COVID-19-Impfung besonders wichtig, da die ersten Impflinge zu den vulnerablen Risikogruppen gehören werden.

Welche Hygieneschritte in Zusammenhang mit der COVID-9-Impfung zu beachten sind, zeigt ein übersichtlicher Arbeitsablauf.

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Quellen:

Impfung gegen COVID-19: Erst Zentren – dann Praxen. Dtsch Arztebl 2020; 117(50): A-2449 / B-2065

Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2011 · 54:1135–1144.

Der Kampf gegen Corona steht für viele Gesundheitseinrichtungen derzeit an erster Stelle. Aktuell nicht so akut, aber auf lange Sicht nicht minder wichtig ist die Eindämmung antimikrobieller Resistenzen (AMR). Welche Parallelen und wechselseitigen Beeinflussungen zwischen COVID-19 und AMR bestehen und welche Lehren daraus gezogen werden können, zeigt eine kanadische Studie.

Sowohl COVID-19 als auch AMR sind gesundheitliche Notlagen und bilden eine ernsthafte Herausforderung für die Gesundheitssysteme weltweit, urteilen die Autoren einer aktuellen Studie zum gegenseitigen Einfluss von COVID-19 und AMR. Doch während die meisten Länder enorme Anstrengungen unternehmen, um COVID-19 einzudämmen und zu behandeln, geraten andere Gesundheitsfragen in den Hintergrund. Dabei sind gerade Antibiotikaresistenzen eine Herausforderung, die immer im Blick zu behalten sei, betonen die Experten. [1]

Parallelen zwischen COVID-19 und AMR

Der weltweite Ausbruch von COVID-19 wurde am 11. März 2020 von der Weltgesundheitsorganisation offiziell zur Pandemie erklärt. Pandemische Züge machen die kanadischen Forscher auch bei AMR aus. Aber im Gegensatz zu COVID-19 handelt es sich hierbei um einen allmählichen Prozess, der viele Mikroorganismen betrifft. Zudem liegen zu AMR fundierte Kenntnisse vor, so Nieuwlaat und Kollegen weiter. [1]

Trotz dieser Unterschiede erfordern COVID-19 und AMR parallele Maßnahmen, darunter z. B. verhaltensbedingte Interventionen. So sind die zur Eindämmung von COVID-19 praktizierten Verhaltensänderungen, wie Händehygiene, Abstand halten, Quarantäne und Reisebeschränkungen auch wirksame Maßnahmen, um die mit AMR verbundenen Gesundheitsrisiken zu verringern. Wichtig für die Bekämpfung von COVID-19 wie auch von AMR ist die Entwicklung neuer Impfstoffe, Medikamente und Schnelltests. [1]

Doch während zur Eindämmung von COVID-19 international zusammengearbeitet wird und die Entwicklung neuer Behandlungen und Impfstoffe mit Hochdruck vorangetrieben werden, machen die Maßnahmen gegen AMR nur langsam Fortschritte. Dabei zeigt die schnelle Reaktion auf COVID-19, dass Initiativen zur Bekämpfung von AMR schneller durchgeführt werden könnten. Umgekehrt könnten aber auch aus der langfristigen Untersuchung der sich allmählich entwickelnden AMR wichtige Rückschlüsse für die Reaktion auf COVID-19 gezogen werden. [1]

Wechselseitige Beeinflussung

Neben den Parallelen sind zwischen COVID-19 und AMR auch Wechselwirkungen zu beobachten. Reicht eine unterstützende Behandlung nicht aus, werden bei schwer erkrankten COVID-19-Patienten zur Verbesserung ihres Zustands zusätzlich Antibiotika eingesetzt. Insbesondere das erhöhte Risiko von Sekundärinfektionen bei viral erkrankten Patienten kann einen weiteren Einsatz von Antibiotika erfordern. [1]

Laut Autoren kann der Kampf gegen COVID-19 aber auch zu einer verringerten Nutzung von Antibiotika führen – insbesondere bei einem längeren Andauern der Pandemie. Vor allem Verhaltensänderungen, wie z. B. das Abstandhalten, werden wahrscheinlich die Verbreitung anderer Infektionen und damit den Einsatz antimikrobieller Mittel verringern. [1]

Welche Parallelen und Wechselwirkungen zwischen COVID 19 und AMR bestehen, haben die Autoren in einer Tabelle zusammengefasst.

 Vergleich: COVID 19 und Antibiotikaresistenzen [1]

	COVID 19 Stand: 03.06.2020	Antibiotikaresistenzen
Charakteristika
Anzahl weltweit Betroffener	6,28 Mio. (jährlich unbekannt)   Stand: 17.11.2020* 55.11 Mio. (jährlich unbekannt)a	64,5 Mio. jährlich
Kenntnis des Problems	In Entwicklung	Vorhanden
Verbreitung	Schnell	Allmählich
Mechanismus	Neuübertragung von nichtmenschlichem Wirt	Natürliche Selektion in Menschen, Tieren und Umwelt
Erforderliche Verhaltensänderungen
Händewaschen	Regelmäßig erforderlich	Regelmäßig erforderlich
Abstand halten	Zwingend erforderlich, evtl. wiederkehrend	Evtl. wiederkehrend
Reisebeschränkungen	Zwingend erforderlich, evtl. wiederkehrend	Evtl. wiederkehrend
Quarantäne	Bestätigte und vermutete Fälle	Bestätigte und vermutete Fälle
Auswirkungen
Sterblichkeit weltweit	379.000 (jährlich unbekannt)   Stand: 17.11.2020* 1.328.685 (jährlich unbekannt)a	812.000 jährlich
Wirtschaftliche Auswirkungen	Unbekannt	400 Mrd. Dollar
Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen	Erhöht	Erhöht
Management
Impfstoff	In Entwicklung	Nicht verfügbar für resistente Keime
Vermehrtes Testen	Echtzeit-Bild der Ausbreitung	Surveillance des Problems
Schnelle Diagnose	In Entwicklung	Einige nutzbare Tests (Procalcitonin, C-reaktives Protein)
Neue Medikamente	In Entwicklung	Wenige in Entwicklung
Stewardship	Frühzeitig	Kontinuierlich und international

*Ergänzung der Tabelle von Nieuwlaat R et al. um aktuelle Fallzahlen zu COVID-19 durch Recherche der Redaktion.

^aCOVID-19 Map - Johns Hopkins Coronavirus Resource Center, https://coronavirus.jhu.edu/map.html (Letzter Zugriff am 17.11.2020).

Quelle:

1. Nieuwlaat R et al. Coronavirus Disease 2019 and Antimicrobial Resistance: Parallel and Interacting Health Emergencies, Clinical Infectious Diseases, ciaa773, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa773 Published: 16 June 2020.

Aktuelle Untersuchungen aus England zeigen: Das Risiko einer Ansteckung mit SARS-CoV-2 ist in Gesundheitseinrichtungen hoch. Eine der Studien weist nach: Die Sterblichkeit von COVID-19-Patienten, die sich im Krankenhaus infizieren, ist geringer als bei Patienten, die mit einer bestehenden COVID-19-Infektion im Krankenhaus aufgenommen wurden.

LautNational Health Service England (NHS) sind aktuell 17,6 % der COVID-19-Infektionen in England wahrscheinlich auf eine Ansteckung in Gesundheitseinrichtungen zurückzuführen. Im Nordwesten Englands liegt die Rate bei bis zu 25 % und steigt in anderen Teilen des Landes sogar noch weiter an. Eine therapieassoziierte stationäre COVID-19-Infektion liegt nach Definition des NHS dann vor, wenn die Diagnose 7 Tage nach der Aufnahme gestellt wird. [1]

Gestütztwerden diese Zahlen durch eine vom King’s College London durchgeführten Studie. Demnach haben sich mindestens 12,5 % der COVID-19-Krankenhauspatienten während ihres Aufenthalts im Krankenhaus mit dem Corona-Virus infiziert. Die Mehrheit der betroffenen Patienten war bereits lange Zeit im Krankenhaus. In der Studie wurde eine Infektion dann als eine im Krankenhaus erworbene Infektion definiert, wenn sie 15 Tage nach Aufnahme der Patienten auftrat. [2]

Rechtzeitige klinische Behandlung wichtig

Die Studie des King’s Collegeverglich außerdem die Behandlungsergebnisse von COVID-19-Patienten, die sich außerhalb des Krankenhauses infiziert hatten, mit denjenigen, die sich im Krankenhaus eine Infektion zugezogen hatten. Das Ergebnis: Unter Berücksichtigung des Alters, der bestehenden Gesundheitszustände und der Schwere der Infektion starben diejenigen, die im Krankenhaus eine Infektion erlitten, mit geringerer Wahrscheinlichkeit als vergleichbare Patienten, die sich außerhalb Krankenhauses infiziert hatten. [2]

Die Forscher vermuten, dass die besseren Ergebnisse der Patienten, die sich im Krankenhaus mit Corona ansteckten, auf die genauere Überwachung, die schnellere Diagnose sowie die rechtzeitige klinische Behandlung zurückgeführt werden können. Laut Experten deuteten die Ergebnisse zudem darauf hin, dass die Genesung der Patienten, die sich im Krankenhaus infizierten, durch die schnelle klinische Behandlung besser sei als derjenigen Patienten, die bereits mit COVID-19-Infektion ins Krankenhaus gekommen seien. [2]

 

Quellen:

1. Heneghan C, Howdon D, Oke J, Jefferson T The Ongoing Problem of UK Hospital AcquiredInfections
   October 30, 2020, https://www.cebm.net/covid-19/the-ongoing-problem-of-hospital-acquired-infections-across-the-uk/ (Letzter Zugriff am 03.11.2020).
    
2. Carter et al. (2020) Nosocomial COVID-19 infection: examiningtheriskofmortality. The COPE-Nosocomialstudy (COVID in Older People). Journal of Hospital Infection. DOI: 10.1016/j.jhin.2020.07.013.

Eine landesweite Umfrage unter 3.669 Klinikmitarbeitern zeigt, dass deutsche Pflegekräfte im Vergleich mit Ärzten und anderen Gesundheitsmitarbeitern stärker unter den Herausforderungen der Corona-Pandemie leiden. Höhere Stressniveaus und subjektive Belastung sowie eine geringere Arbeitszufriedenheit wurden am häufigsten beklagt.

Zwischen dem 15. April und 1. Mai 2020 erfasste eine landesweite anonyme Online-Umfrage der Universitätsklinik München (LMU) die subjektive Belastung durch COVID-19 bei deutschen Gesundheitsmitarbeitenden. In Zusammenarbeit mit 35 Universitätskliniken, weiteren 58 Krankenhäusern der sekundären und tertiären Versorgung sowie psychiatrischen Krankenhäusern konnte mit 3.669 Pflegekräften, Ärzten und anderen, am Point-of-Care Beschäftigten eine große Kohorte befragt werden.

Beantwortet wurden 25 inhaltliche Fragen zu folgenden Schwerpunkten:

• Subjektive Belastung wie z. B. Stress, Schlafqualität
• Anzahl der Überstunden
• Wahrnehmung der Informationspolitik und Strukturmaßnahmen im Krankenhaus
• Individueller COVID-19-Infektionsstatus
• Anzahl der Infizierten im Freundes- und Bekanntenkreis

Mehr Ärzt*innen positiv getestet

Bei 2,8% der Befragten lag ein positiver COVID-19-Befund vor. Ärzte (3,6%) und Pflegepersonal (3,1%) wurden mit höherer Wahrscheinlichkeit positiv auf COVID-19 getestet als das übrige Krankenhauspersonal (0,6%).

Befragte, die in einem COVID-19-Umfeld arbeiteten, berichteten über eine stärkere subjektive Belastung und höhere Stresslevel im Vergleich zu anderen Teilnehmenden. Die Arbeit in einem COVID-19-Umfeld verdoppelte die Wahrscheinlichkeit, positiv auf COVID-19 getestet zu werden (4,8% vs. 2,3%). Auch nahm die Schwere der subjektiven Belastung zu.

Pflegekräfte stärker unter Druck

Pflegekräfte berichten zudem über eine zunehmende Arbeitsbelastung, eine geringere Arbeitszufriedenheit und fühlen sich von der Klinik weniger unterstützt als Ärzte und andere Gesundheitsmitarbeiter. Auch empfinden Pflegekräfte den Stress durch die Corona-Pandemie stärker als die anderen Berufsgruppen. Eine Erklärung sehen die Autoren im direkten und über einen längeren Zeitraum andauernden Kontakt mit Patienten (einschließlich COVID-19) und Angehörigen und der damit einhergehenden Konfrontation mit deren Ängsten. Weitere Faktoren, die den Stress verstärken können, wie z. B. der Mangel an Persönlicher Schutzausrüstung, Bedenken hinsichtlich der individuellen Zukunft oder das Gefühl, weniger Kontrolle über die Situation zu haben, erreichten nur eine geringe Signifikanz. Die Autoren sehen darin einen Hinweis auf die hohe Professionalität und persönliche Kompetenz des Pflegepersonals.

COVID-19-Klinikmanagement positiv bewertet

Im Unterschied zu Veröffentlichungen anderer Länder wie z. B. China und Italien blieben negative Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die subjektive Schlafqualität der Befragten aus. Die Autoren führen dies auf die im Vergleich zu anderen Ländern insgesamt niedrigeren psychischen Belastungen des deutschen Klinikpersonals zurück. Auch die Bewertung der klinikinternen Kommunikation, der Unterstützung des Personals und der Qualität der Patientenversorgung fiel im Gegensatz zu Berichten aus anderen Ländern positiv aus.

Frauen stärker betroffen

Obwohl in der Umfrage keine relevanten Unterschiede in den Reaktionsmustern zwischen Männern und Frauen festgestellt wurden, verweisen die Autoren der Studie auf eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von 13 Studien (12 Studien in China und eine in Singapur) mit insgesamt 33.062 Teilnehmer*innen, die zeigte, dass weibliche Pflegekräfte während des Ausbruch von COVID-19 stärker unter psychischen Beschwerden wie Niedergeschlagenheit, Gleichgültigkeit und Antriebsschwäche litten.

Fazit: Pflegekräfte, insbesondere weibliche, fühlen sich in der aktuellen Corona-Pandemie stärker subjektiv belastet als andere Berufsgruppen. Die Autoren schlagen vor, mit speziellen, auf die Pflegekräfte zugeschnittenen Unterstützungsangeboten Stress vorzubeugen. Insgesamt zeigt die Studie jedoch eine im Vergleich mit anderen Ländern geringere psychische Beeinträchtigung des deutschen Klinikpersonals. Die Autoren führen dieses Ergebnis u. a. auf den bislang weniger dramatischen Verlauf der Corona-Pandemie zurück.

Quellen:

Kramer V et al. (2020) Subjective burden and perspectives of German healthcare workers during the COVID‑19 pandemic. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 1 July 2020 / Accepted: 7 August 2020. Neuroscience. https://doi.org/10.1007/s00406-020-01183-2

Pappa S et al. (2020) Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.026

Viele Patienten mieden aus Angst vor einer Ansteckung während der hochakuten Corona-Pandemie die Notfallaufnahmen. So sank allein die Zahl der Herzinfarkt- und Schlaganfall-Patienten in den ZNA um mehr als 30 Prozent. Die gute Nachricht für die Patientensicherheit: Umfassende Präventionsmaßnahmen können das Risiko einer nosokomialen Infektion mit dem neuartigen Coronavirus in Kliniken deutlich reduzieren. Als besonders effiziente Maßnahmen identifizierten die Autoren das generelle Tragen von Masken auf Seiten des Personal und der Patienten sowie ein spezifisches RT-PCR-Protokoll.

Asymptomatische Patienten eine Herausforderung

Die Angst vor einer Ansteckung mit den neuartigen Coronaviren führte bei vielen potenziellen Patienten dazu, eine medizinisch indizierte stationäre Behandlung aufzuschieben. Ein erheblicher Anteil von Patienten mit COVID-19 ist prä- oder asymptomatisch, dabei jedoch hochansteckend. Diese Eigenschaft des neuartigen Coronavirus erschwert es, positive Patienten frühestmöglich zu detektieren und potenzielle Infektionsketten zu unterbrechen. Dass umfangreiche Hygiene-, Isolations- und Testmaßnahmen nosokomiale Infektionen mit SARS-CoV-2 nahezu ausschließen können, zeigt eine neue Studie aus dem Brigham and Women's Hospital in Boston, Massachusetts. Die kontrollierte Beobachtungsstudie fand während der regionalen Hochphase der Pandemie im Zeitraum zwischen März und Juni 2020 statt.

Kaum nosokomiale Übertragung

Von den 697 im Klinikum diagnostizierten COVID-19-Fällen bestand in drei Fällen ein Verdacht auf eine nosokomiale Übertragung. Die eine Person war vermutlich zuvor von ihrem Ehepartner infiziert worden. Die andere infizierte sich vor der Implementierung des generellen Tragens von Masken und vor der Limitierung der Besucherzahlen. Ein weiterer Patient entwickelte Symptome vier Tage nach einem 16-tägigen Krankenhausaufenthalt, ohne in der Klinik mit COVID-19 in Kontakt gekommen zu sein.

 

Effizientes Infektionspräventions-Programm

Das Infektionskontrollprogramm entwickelte sich während der Studienzeit und etablierte sich schließlich mit folgenden Maßnahmen:

Standardprotokoll COVID-19-Stationen

• Etablierung dezidierter COVID-19-Stationen und -Intensivstationen

• Standardisierte Protokolle für die klinische Versorgung, Infektionskontrolle einschließlich Desinfektion, Einsatz der PSA: N95-Atemschutzmasken, Augenschutz, Kittel, Handschuhe

• Regulierung des Luftsroms zu besseren Ablüftung

 

Standardprotokol für RT-PCR-Tests

• Aufnahme-RT-PCR-Tests für alle symptomatischen und asymptomatischen Patienten

• Asymptomatische Patienten: Bei Aufnahme war ein negatives Testergebnis obligatorisch

• Tägliches Pflege-Screening-Protokoll über mögliche COVID-19-Symptome wurde in das elektronische Patientendatensystem implementiert. Wenn die Patienten positiv waren, wurde ein Best-Practice-Alarm ausgelöst, der einen RT-PCR-Test für das Personal mit Patientenkontakt empfahl

• Alle Mitarbeiter mussten vor der Arbeit online bestätigen, dass keine Symptome vorliegen, die mit COVID-19 übereinstimmen

• Alle Mitarbeiter mit Symptomen durften nicht arbeiten und wurden für einen SARS-CoV-2 RT-PCR-Test und eine arbeitsmedizinische Beurteilung überwiesen

 

Standards für den Einsatz der Persönlichen Schutzausrüstung

• Umstellung vom Mund-Nasen-Schutz auf generelles Tragen einer mit N95-Maske in allen Bereichen des Krankenhauses

• Augenschutz für Mitarbeiter bei Kontakt mit Patienten, die keine Maske tragen konnten, selbst wenn der Patient bei der Aufnahme negativ auf SARS-CoV-2 getestet worden war

• Besucher, die das Krankenhaus betreten durften, waren verpflichtet, jederzeit Masken zu tragen

• Alle Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellten, trugen bei ihrer Ankunft ebenfalls Mund-Nasen-Schutz. Sobald die Patienten in einer stationären Einheit untergebracht waren, durften sie den Mund-Nasen-Schutz abnehmen, wurden aber gebeten, ihn bei Begegnungen mit Mitarbeitern des Gesundheitswesens und außerhalb ihrer Räume wieder zu tragen

• Augenschutz für das Personal auch bei negativ auf SARS-CoV-2 getesteten Patienten, die keinen Mund-Nasen-Schutz tragen konnten

• Beobachtungen und Training zum Tragen der Persönlichen Schutzausrüstung

 

Standards für die Aufhebung der Isolation

• Zwei negative RT-PCR-Testergebnisse aus Nasen-Rachen-Abstrichproben, die mehr als 12 Stunden auseinanderlagen

• Ein negatives Testergebnis, wenn eine alternative Diagnose auftauchte

• Bei Patienten mit produktivem Husten oder benötigter mechanischer Beatmung musste mindestens einer der beiden negativen Tests das Ergebnis einer Probe aus dem unteren Respirationstrakt sein

 

Fazit:

Konsequente Test-, Isolier- und Hygienemaßnahme stellen auch unter den besonderen Herausforderungen der COVID-19-Pandemie den Schutz von Patienten und dem Personal sicher. Voraussetzung: Klare Standard-Protokolle, Trainings, ausreichende Verfügbarkeit der benötigten Schutzausrüstung und Testmöglichkeiten.

 

Quelle:

Rhee C et al. Incidence of Nosocomial COVID-19 in Patients Hospitalized at a Large US Academic Medical Center. JAMA Network Open. 2020;3(9):e2020498, https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770287 (Letzter Zugriff am 14.09.2020).

COVID-19-Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an bakteriellen Koinfektionen zu erkranken. Auslöser können u.a. orale Bakterien sein, die sich in der Mundhöhle ansammeln.

Von dort können sie sich in andere Körperbereiche verbreiten und Infektionen verursachen. Gefährdet sind vor allem ältere Menschen. Um dem vorzubeugen, ist es wichtig, eine sorgfältige Mundhygiene zu betreiben.

Virusinfektionen der Atemwege machen Patienten anfälliger für bakterielle Koinfektionen. [1] Die Koinfektionen führen wiederum zu erhöhter Krankheitsschwere und Sterblichkeit. So zeigt eine chinesische Studie, dass in der Coronavirus-Pandemie 50 % der verstorbenen COVID-19-Patienten zugleich sekundäre bakterielle Infektionen aufwiesen. [2] Eine weitere chinesische Studie konnte sowohl bakterielle als auch Pilz-Koinfektionen nachweisen. [3]

Orale Bakterien als Auslöser von Koinfektionen

Begünstigt wird die Entstehung von Koinfektionen bei COVID-19-Patienten durch orale Bakterien, die sich im Körper verbreiten. Analysen des genomischen Materials von Patienten mit SARS-CoV-2 haben hohe Werte von kariogenen und parodontalpathogenen Bakterien belegt. Das bestätigt die Auffassung, dass zwischen dem oralen Mikrobiom und Komplikationen bei COVID-19 ein Zusammenhang besteht. [4]

Zudem gibt es Hinweise darauf, dass parodontalpathogene Bakterien an der Entstehung und Entwicklung respiratorischer Krankheiten beteiligt sind, die mit COVID 19 einhergehen. Diese Bakterien stehen überdies in Verbindung mit chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen einschließlich Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dabei sind diese Krankheiten häufig auftretende Begleiterkrankungen, die das Risiko für schwere Komplikationen und Tod bei COVID-19 erhöhen. [4]

Mundhygiene vor allem für Ältere wichtig

Demgegenüber belegen andere Studien, dass sich mit einer verbesserten Mundhygiene bei Patienten, die an Lungenentzündungen litten, die klinischen Ergebnisse erheblich verbessern und die Sterblichkeit verringert haben. [5] Einer von zehn pneumoniebedingten Todesfällen älterer Pflegeheimbewohner ab 65 Jahren gilt als vermeidbar durch eine verbesserte Mundhygiene. [6]

Fazit: Diese Zusammenhänge verdeutlichen, wie wichtig eine gründliche Mundhygiene für die Infektionsprävention ist. Insbesondere für ältere Patienten und Bewohnern in Pflegeeinrichtungen ist eine gute Mundhygiene unerlässlich, um Keime in der Mundhöhle zu reduzieren und die Verbreitung von oralen Bakterien in andere Körperbereiche zu verhindern.

Quellen:

1. Cox M J et al. Co-infections: potentially lethal and unexplored in COVID-19, Correspondence.
www.thelancet.com/microbe Vol 1 May 2020.

2. Zhou F. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62.

3. Chen N et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395: 507–13.

4. Patel J / Sampson V The role of oral bacteria in COVID 19, Correspondence. www.thelancet.com/microbe Vol 1 July 2020.

5. Manger D et al. Evidence summary: the relationship between oral health and pulmonary disease. Br Dent J 2017; 222: 527–33.

6. Sjögren P et al. A systematic review of the preventive effect of oral hygiene on pneumonia and respiratory tract infection in elderly people in hospitals and nursing homes: effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 2124–30.